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Allgemeine Angaben zu Ihrer Person
Sie und der Elektrosmog
Ihre Maßnahmen und Erfahrungen
Ihre familiäre Situation
Ihre Lebensumfeld
Ihr Umgang mit Mobil- und Schnurlostelefonen
Ihre Krankheiten und Beschwerden

Allgemeine Angaben zu Ihrer Person

Bitte beantworten Sie alle Fragen möglichst vollständig und so ausführlich wie möglich.

Sie können sicher sein, dass wir Ihre Angaben nicht personenbezogen verwenden. Dies bedeutet, dass Niemand, der mit der Auswertung Ihrer Antworten beschäftigt ist, den Zusammenhang mit Ihrer Identität erfasst, sondern lediglich inhaltliche Verknüpfungen erkennen will.

Zum Beispiel könnte sich ergeben, dass alle in der ersten Augustdekade Geborenen mit dem Sternzeichen Fische im Aszendenten, die in früher Kindheit ein schweres Trennungstrauma durchleiden mussten und zusätzlich gegen Masern geimpft wurden, ausnahmslos zu der Gruppe der elektrosmogsensiblen Menschen gehören.

Herzlichen Dank für die Zeit und Aufmerksamkeit, die Sie sich zum Ausfüllen dieses Fragebogens nehmen.

Ihr Vorname*

Ihr Nachname *

Ihr Wohnort

Ihre Email-Adresse*

Ihre Telefonnummer

Ihr Geburtstag*

Bitte tragen Sie Ihr Geburtsdatum mit Ihrer Tastatur ein.

Ihre Geburtszeit*

Ihr Geburtsort

Ihr Geburtsland

Sie und der Elektrosmog

Möglicherweise gehören Sie nicht zu den Menschen, die unter Elektrosmog leiden. Bitte beantworten Sie dennoch die ersten 3 Fragen.

Leiden Sie bereits unter Elektrosmog?

Ihre Empfindlichkeit *

Bitte geben Sie auf einer Skala von 0 bis 100 an, wie stark Sie vom Elektrosmog beeinflusst sind

Zuhause

0 - 0

Im Freien

0 - 0

Am Arbeitsplatz

0 - 0

Im Auto

0 - 0

Symptome*

Bitte geben Sie auf einer Skala von 0 bis 100 an, wie sehr Sie jeweils betroffen sind. Dabei ist unwichtig, ob Sie die Symptome auf den Elektrosmog zurückführen.

Schlafstörungen

0 - 0

Konzentrationsschwächen

0 - 0

Kopfschmerzen

0 - 0

Dröhnen im Kopf

0 - 0

Allergien

0 - 0

Rücken- oder Gliederschmerzen

0 - 0

Krebs

0 - 0

Andere Symptome

0 - 0

Schlafstörungen

Bitte beschreiben Sie uns mehr zu diesem Symptom. Zum Beispiel, wann es zum ersten Mal aufgetreten ist, wie häufig und wann Sie darunter leiden

Konzentrationsschwächen

Bitte beschreiben Sie uns mehr zu diesem Symptom. Zum Beispiel, wann es zum ersten Mal aufgetreten ist, wie häufig und wann Sie darunter leiden

Dröhnen im Kopf

Bitte beschreiben Sie uns mehr zu diesem Symptom. Zum Beispiel, wann es zum ersten Mal aufgetreten ist, wie häufig und wann Sie darunter leiden

Kopfschmerzen

Bitte beschreiben Sie uns mehr zu diesem Symptom. Zum Beispiel, wann es zum ersten Mal aufgetreten ist, wie häufig und wann Sie darunter leiden

Allergien

Bitte beschreiben Sie uns mehr zu diesem Symptom. Zum Beispiel, wann es zum ersten Mal aufgetreten ist, wie häufig und wann Sie darunter leiden

Rücken- oder Gliederschmerzen

Bitte beschreiben Sie uns mehr zu diesem Symptom. Zum Beispiel, wann es zum ersten Mal aufgetreten ist, wie häufig und wann Sie darunter leiden

Krebs

Bitte beschreiben Sie uns mehr zu diesem Symptom. Zum Beispiel, wann es zum ersten Mal aufgetreten ist, wie häufig und wann Sie darunter leiden

Andere Symptome

Sollten Sie keines der aufgeführten Symptome haben oder unter weiteren Symptomen leiden, dann geben Sie uns bitte hier die entsprechenden Informationen.

Ihre Maßnahmen und Erfahrungen

Was haben Sie bis heute unternommen?*

Zur Zeit ärztlicher Behandlung

Ärztliche Behandlung abgebrochen

Zur Zeit in naturheilkundlicher Behandlung

Naturheilkundliche Behandlung abgebrochen

Keine Maßnahmen ergriffen

Selbsthilfemaßnahmen entwickelt

Wollen Sie uns weitere Informationen hierzu geben?

Wieviele Ärzte oder Heilkundler haben Sie konsultiert?
Welche Therapien hat man Ihnen empfohlen?
Welche davon haben Sie durchgeführt und wie waren Ihre Erfahrungen?
Haben Sie Eigenmaßnahmen aufgrund von Berichten in Zeitschriften, Empfehlungen von Verwandten, Bekannten, etc. ergriffen? Wie waren Ihre Erfolge hier?

Ihre familiäre Situation

Wie ist Ihre familiäre Situation?*

Verheiratet und mit Kindern lebend

Geschieden und mit Kindern lebend

Verheiratet ohne Kinder

Alleinerziehende Mutter

Alleinerziehender Vater

Single

Verwitwet

Haben Sie eigene Kinder?*

Nein

1

2

3

4

5

6

Wieviele Ehescheidungen haben Sie durchlebt?*

Scheidungen können äusserst belastend sein. Solche Stressfaktoren können unsere Gesundheit gravierend beeinträchtigen.

Keine

1

2

3

4

Wieviele Beziehungsabbrüche haben Sie durchlebt?*

Nicht jede Beziehung muss gleich eine Ehe sein. Doch auch jede andere partnerschaftliche Beziehung kann äusserst belastend sein, wenn sie scheitert. Solche Stressfaktoren können unsere Gesundheit gravierend beeinträchtigen.

Keine

1

2

3

4

Gibt es in Ihrem Haushalt weitere Personen, die elektrosmog-sensibel sind?*

Bitte geben Sie ihre Empfindlichkeit auf einer Skala von 1-100 an.

(Ehe-)Partner(-in)

0

Kind 1

0

Kind 2

0

Kind 3

0

Kind 4

0

Kind 5

0

Weitere im Personen im Haushalt

0

Nähere Erläuterungen zu sensiblen Mitbewohnern

Bitte erläutern Sie kurz, um welche Personen es sich handelt und seit wann sie elektro-sensibel sind. Wir sind für jede hilfreiche Information dankbar.

Ihre Lebensumfeld

Wie ist Ihre Wohnsituation?*

Mehrfache Auswahl ist möglich

Auf dem Land

In der Stadt

Im Dorf

Im Mehrfamilienhaus

Im Einfamilienhaus

In einer Doppelhaushälfte

Im Reihenhaus

Im Bauernhof

Wie ist Ihr Wohnort belastet?*

Mehrfache Auswahl ist möglich

Mobilfunkmasten in der Nähe (bis 500 m)

Mobilfunkmasten weiter als 500 m entfernt

Radar in der Nähe (bis 10 km)

Eisenbahn in der Nähe (200 m)

Krankenhaus/Feuerwehr/Polizei in der Nähe

Wlan-Netze der Nachbarn

Schnurlostelefone der Nachbarn

Welchen Beruf üben Sie aus?

Wo ist Ihr hauptsächlicher Arbeitsplatz*

Im Büro mit mehreren Kollegen

Einzelbüro

Im Kraftfahrzeug

Im Freien

Im Einkaufszentrum

Ständig wechselnd

Zu Hause

Andere (bitte in der nächsten Frage erläutern)

Ihre Bemerkungen zu Ihrem Arbeitsplatz*

Ihr Umgang mit Mobil- und Schnurlostelefonen

Wie lange telefonieren Sie mit Ihrem Mobiltelefon täglich*

Sicher telefonieren Sie an verschiedenen Tagen unterschiedlich lange. Uns geht es hier um realistische Durchschnittswerte.

Diese Frage bezieht sich nur auf Telefonate mit dem Handy, bzw. Smartphone.

Gar nicht

Weniger als 30 min

30 - 60 min

1 - 2 Stunden

2 - 3 Stunden

mehr als 3 Stunden

Wie lange telefonieren Sie mit Ihrem Schnurlostelefon täglich*

Sicher telefonieren Sie an verschiedenen Tagen unterschiedlich lange. Uns geht es hier um realistische Durchschnittswerte.

Diese Frage bezieht sich nur auf Telefonate mit Ihrem Schnurlostelefon (Festnetz).

Gar nicht

Weniger als 30 min

30 - 60 min

1 - 2 Stunden

2 - 3 Stunden

mehr als 3 Stunden

Wie häufig, bzw. wie lange insgesamt nutzen Sie die Internet und Emailfunktion Ihres Mobiltelefone täglich?*

Uns geht es auch hier um realistische Durchschnittswerte.

Diese Frage bezieht sich nur auf Ihr Smartphone, nicht auf Ihren Computer.

Gar nicht

Weniger als 30 min

30 - 60 min

1 - 2 Stunden

2 - 3 Stunden

mehr als 3 Stunden

Wo befindet sich Ihr Smartphone meistens?*

Uns geht es auch hier um realistische Durchschnittswerte.

Diese Frage bezieht sich nur auf Ihr Smartphone, nicht auf Ihren Computer.

In der Hosentasche

Am Gürtel

In der Jackentasche

In der Handtasche

Auf dem Schreibtisch

Auf dem Nachttisch

Andere (bitte nachstehend erläutern)

An welchem anderen Ort bewahren Sie Ihr Handy meistens auf?

Ihre Krankheiten und Beschwerden

Krankheiten der Vergangenheit *

Bite lassen Sie uns wissen, welche Krankheiten Sie in der Vergangenheit hatten. Bitte führen Sie alles auf, an was Sie sich erinnern können.

Aktuelle Krankheiten und Beschwerden *

Bite lassen Sie uns wissen, welche Krankheiten oder Beschwerden Sie augenblicklich haben. Bitte lassen Si nichts unerwähnt und geben Sie bitte auch an, seit wann Sie sie haben. Sind sie chronisch?

Unfälle und andere Schocks*

Bite lassen Sie uns wissen, ob Sie in der Vergangenheit Unfälle hatten. Jeder Unfall ist ein Schock und kann sich unterbewußt auf Ihre Gesundheit auswirken.

Doch auch andere Erfahrungen können Schocks auslösen, wie zum Beispiel Todesfälle von Angehörigen, Beziehungsdramen, etc.

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Bitte schreiben Sie uns eine Email an info@elektrosmogforschung.org und geben Sie uns einen Überblick über Ihre Situation. Hilfreich wäre auch, wenn Sie gleichzeitig den Fragebogen auf dieser Seite ausfüllen. Zum Fragebogen

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